Casgevy

Résumé

Seconde moitié de la page CRISPR : ce qui se passe après l'approbation. Le Casgevy coûte 1 651 000 £ de liste au Royaume-Uni, avec une remise au service public dont le montant est secret commercial déclaré, et 2,2 millions US$ aux États-Unis — au-dessus du plafond de 1,35 à 2,05 millions US$ que l'évaluateur indépendant avait calculé avant l'approbation. Mais ce qui limite l'accès est autre chose : le NICE compte 1 794 personnes éligibles en Angleterre et projette 23 traitements achevés la première année, et le motif qu'il consigne est l'hospitalisation longue. Une analyse coût-efficacité de 2026 a montré que la greffe haplo-identique bat la thérapie génique dans 10 000 simulations sur 10 000. Il naît 515 000 bébés par an avec la drépanocytose, majoritairement en Afrique subsaharienne et dans les Caraïbes, et le plafond coût-efficace estimé au Nigeria est de 4 200 US$ — 520 fois moins que le prix. Au Brésil, il n'y a ni enregistrement, ni pétition, ni essai clinique.

Ce à quoi cette page répond

La page CRISPR montre que la technologie a fonctionné : l'édition a pris chez 100 % des patients dans les deux essais de phase 3, et 97 % ont été libérés des crises vaso-occlusives. Cette page commence là où celle-là s'arrête. Fonctionner et arriver sont deux choses différentes, et la distance entre les deux est le sujet d'ici.

Le résultat court, et ce n'est pas ce qu'on attend : le goulot déclaré n'est pas le prix. Quand l'évaluateur britannique explique pourquoi il projette une faible adoption, il ne cite pas le coût. Il cite l'hospitalisation.

Le prix, dans les deux monnaies où il est public

Le prix britannique est déclaré en texte identique dans les deux recommandations du NICE — celle de la bêta-thalassémie, publiée le 11 septembre 2024, et celle de la drépanocytose, publiée le 26 février 2025.

Le prix a été fixé au-dessus du plafond calculé par l'évaluateur indépendant

Avant l'approbation par la FDA et avant tout prix annoncé, l'institut américain d'évaluation des technologies de santé a publié une fourchette de référence pour l'exa-cel et pour son concurrent : 1,35 à 2,05 millions US$. C'est la fourchette que l'institut décrit comme le prix le plus élevé qu'un fabricant devrait facturer avant que le coût ne cause une perte de santé disproportionnée chez d'autres patients du même système.

Le prix est sorti à 2,2 millions US$ — au-dessus du haut de cette fourchette.

La réserve compte : la fourchette a été calculée avant que le prix existe. C'est la comparaison d'une estimation préalable avec un chiffre postérieur, pas un jugement de l'institut sur le prix final.

L'entonnoir d'éligibilité, avec chaque pourcentage exposé

Le NICE publie le compte entier. Il vaut la peine de le suivre pas à pas, parce que c'est ici que « approuvé pour la drépanocytose » devient 78 personnes par an.

Et de l'éligible au traité

Le tableau suivant vient du même rapport. La dernière ligne est celle qui compte.

Le motif que donne le NICE, et que personne ne répète

• Il ne cite pas le prix. La justification consignée pour la faible adoption est qu'« une hospitalisation longue est nécessaire pour le processus en jeu ». Le produit est payé, approuvé et disponible — et pourtant ce sont 23 personnes la première année, sur 1 794 éligibles.
• Dans la bêta-thalassémie, le tableau est le même, à plus petite échelle. Ce sont 475 éligibles dans la pratique actuelle, atteignant 498 en 2028-29, avec une part de marché projetée de 3 % la première année montant à 11 % en cinq ans : 14 personnes traitées la première année, 10 par an ensuite.
• Remarquez le filtre du donneur. L'autorisation exige que la greffe soit appropriée et qu'il n'y ait pas de donneur apparenté compatible. Le Casgevy n'est pas une alternative à la greffe : c'est ce qu'on propose à qui était déjà candidat et n'a pas trouvé de donneur. L'indication a été dessinée dans la niche que la greffe a laissée vide — et cela compte de nouveau deux sections plus loin.

Royaume-Uni : « accès géré » est une façon polie de dire qu'on ne sait pas encore

Dans les deux indications, le NICE n'a pas recommandé l'usage en routine dans le NHS. Il a recommandé avec accès géré — régime provisoire de collecte de données tant que l'incertitude n'est pas levée. L'expression qu'il emploie pour les estimations de coût-efficacité est « hautement incertaines ».

Dans la bêta-thalassémie, la formulation est directe : certaines des estimations les plus probables sont au-dessus de ce que le NICE considère normalement comme un usage acceptable des ressources du NHS, même en tenant compte de l'impact sur les inégalités de santé. D'où : non recommandé en routine.

Dans la drépanocytose, le NICE a explicitement accepté plus d'incertitude et une estimation de coût-efficacité plus élevée qu'il n'accepterait normalement, et nomme les trois motifs : les inégalités de santé que subissent les personnes atteintes, le caractère innovant de la technologie, et des bénéfices non capturés dans la qualité de vie des aidants.

En termes froids : le NHS a payé une prime d'équité et l'a écrit. Il a reconnu que la population atteinte de drépanocytose est systématiquement mal prise en charge et a ajusté le seuil pour cette raison. C'est une décision défendable et explicite — et c'est aussi la reconnaissance formelle que, selon le critère économique pur, le produit ne passait pas.

Les incertitudes qu'il liste dans les deux recommandations sont de fond, pas de détail : structure du modèle, résultats de survie et de qualité de vie, combien de temps dure l'effet du traitement, à quelle fréquence les personnes renoncent avant la perfusion, et la fréquence des complications.

États-Unis : un modèle fédéral conçu pour ce problème

La drépanocytose, aux États-Unis, est de manière disproportionnée une maladie de population couverte par Medicaid — assurance publique, budget des États. Un prix de 2,2 millions US$ tombe sur des budgets qui n'ont pas les moyens de l'absorber.

La réponse a été de créer un modèle dans lequel le gouvernement fédéral lui-même négocie des accords fondés sur les résultats avec les fabricants, au nom des États : les États participants reçoivent des remises et des ristournes garanties si la thérapie ne livre pas le bénéfice promis.

Dans une annonce du 15 juillet 2025 : 33 États, plus le District de Columbia et Porto Rico, ont adhéré. L'organe fédéral affirme que 84 % des bénéficiaires de Medicaid atteints de drépanocytose résident dans des États participants.

Mais il y a le compte, et il est dur. Analyse du point de vue du Medicaid du Colorado, avec des données réelles de 2018 à 2023 :

Ce que ce compte signifie

• Dans l'horizon d'un contrat de payeur, la thérapie ne se rembourse pas. Le standard de soins coûte environ 46 mille US$ par an ; la thérapie coûte l'équivalent de 48 ans de ce standard, avancés d'un coup.
• Et qui avance l'argent n'est pas forcément qui en récolte le fruit. Tout argument du type « ça économise à long terme » doit traverser ce trou de trésorerie — et, aux États-Unis, les patients changent d'assureur. Le payeur qui finance la guérison peut ne pas être celui qui cesse de payer les hospitalisations évitées.

Le comparateur que la discussion a évité

C'est la pièce la plus dure du relevé, et elle date de 2026. Une analyse coût-efficacité publiée dans Blood a comparé trois stratégies chez des adultes et des enfants atteints de drépanocytose : standard de soins, greffe allogénique haplo-identique avec conditionnement non myéloablatif — celle où le donneur est semi-compatible, un père, une mère, un frère ou une sœur — et thérapie génique.

Trois lectures, avec la prudence que la donnée exige

• La thérapie génique gagne en années de vie ajustées sur la qualité — 22,1 contre 20,1. La greffe haplo-identique n'est pas cliniquement meilleure. Elle est suffisamment moins chère pour remporter la comparaison économique avec une marge écrasante.
• Et elle attaque justement la niche de l'indication. Le Casgevy est approuvé pour ceux qui n'ont pas de donneur apparenté HLA-compatible — et l'haplo-identique est exactement la technique qui se passe de compatibilité totale. Si elle mûrit comme option de routine, l'indication du Casgevy rétrécit de l'intérieur.
• 4 200 US$ au Nigeria. Le prix de liste américain est 520 fois ce plafond. Ce n'est pas une question de négocier une remise : c'est une différence d'ordre de grandeur qu'aucun accord commercial ne comble.

Où sont les patients, et où est la thérapie

Étude de la charge mondiale de morbidité, 204 pays et territoires, série de 2000 à 2021.

Les deux moitiés, côte à côte

• 515 000 naissances par an, majoritairement en Afrique subsaharienne et dans les Caraïbes.
• 78 personnes par an traitées en Angleterre, dans le scénario de pic projeté par le NICE.
• Plafond coût-efficace estimé au Nigeria : 4 200 US$. Prix de liste : 2,2 millions US$.
• La drépanocytose est, par origine évolutive, une maladie des populations des régions de paludisme endémique. La première thérapie CRISPR du monde a été approuvée pour elle — et le prix a été fixé à un niveau qui exclut, par construction, les pays où naît l'écrasante majorité des patients. Ce n'est pas un accident de marché : c'est le résultat prévisible du modèle de développement.

Il existe une proposition technique pour changer cela

Une task force multidisciplinaire a publié dans Nature, en 2024, une feuille de route pour des médicaments génétiques accessibles. La proposition centrale est une structure de tarification qui, selon les auteurs, pourrait réduire le coût par patient par dix, associée à un modèle économique qui répartit les responsabilités entre des sources de financement diverses, des dispositions de licence académique, l'innovation dans la fabrication et une régulation de soutien.

L'argument de fond est factuel et vérifiable : toutes les thérapies cellulaires et géniques approuvées sont nées dans des institutions académiques ou gouvernementales. La dépendance envers des entreprises à but lucratif pour le développement ultérieur est ce qui produit des prix calibrés pour récupérer l'investissement, payer pour les candidats qui ont échoué et répondre aux attentes des actionnaires — et c'est cela, non le coût de fabrication, que les auteurs identifient comme origine du niveau de prix de la catégorie.

Le prix qui n'est pas facturé en argent

C'est détaillé sur la page CRISPR, mais il faut le rappeler ici, parce que cela fait partie du coût d'accès et n'apparaît dans aucun tableau de prix.

Le conditionnement au busulfan est gonadotoxique. Dans une expérience monocentrique avec 40 patients soumis à une thérapie génique, les 17 femmes avec plus d'un an de suivi ont toutes présenté une insuffisance ovarienne, avec hormone antimüllérienne indétectable.

Cela signifie que l'accès réel au Casgevy suppose un accès préalable à un service de préservation de la fertilité — une procédure de plus, un coût de plus, du temps de plus, et un service spécialisé de plus qui doit exister dans la ville de la patiente. C'est aussi de l'accès.

Au Brésil : ce n'est pas une file lente, c'est une file jamais commencée

Consultation le 4 septembre 2026 de la base publique des pétitions — le système « Situação de Documentos », qui permet de filtrer par CNPJ et par code de sujet.

La thérapie génique et cellulaire n'entre pas dans le registre des médicaments : c'est un Produit de thérapie avancée, avec enregistrement séparé sous la RDC 505 de 2021. Chercher « exagamglogene » dans la base ouverte des médicaments renvoie zéro, et cela ne signifie rien — c'est la mauvaise base.

L'univers complet des demandes d'enregistrement de thérapie avancée déjà déposées à l'Agence, en additionnant les quatre codes de sujet qui existent pour cela, est de 12 pétitions, de 9 entreprises. Voici les 11 de la classe II :

Le balayage qui clôt la question

Aucune des 12 n'est de Vertex, titulaire du Casgevy. Pour éliminer l'hypothèse que la pétition soit sous un autre code de sujet, le balayage a été refait par CNPJ.

Vertex Farmacêutica do Brasil — identifiée par le CNPJ qui figure comme titulaire des enregistrements de Trikafta, Symdeko, Orkambi et Kalydeco, tous des médicaments de la mucoviscidose — a 541 pétitions dans le système. Toutes ont été téléchargées et classées par sujet.

Ce que cela signifie pour le SUS

• Il n'existe pas de demande d'enregistrement du Casgevy au Brésil, et il n'existe même pas de demande d'essai clinique. Ce n'est pas un cas de « c'est dans la file et ça prend du temps » : il n'est pas entré dans la file.
• Les sources en portugais qui affirment une approbation « début 2024 » sont fausses. Cela s'affirme désormais par preuve positive, pas par absence de preuve.
• Sans enregistrement, la commission d'incorporation ne peut même pas évaluer. Le décret 7 646/2011, à l'article 15, exige que la demande d'incorporation au SUS instruise le dossier avec le numéro et la validité de l'enregistrement, en plus des preuves scientifiques, d'une évaluation économique comparative et du prix fixé par la chambre de régulation. Le débat brésilien sur le prix du Casgevy n'est pas bloqué au prix — il est bloqué trois marches avant.
• Ce qui n'a pas été vérifié : si une pétition a été déposée par une autre personne morale au nom du produit. La requête se fait par CNPJ et par code de sujet, et l'interface publique ne renvoie pas le nom commercial. La recherche textuelle sur « exagamglogene » exigerait la Pesquisa Pública du SEI, qui demande un CAPTCHA et n'a pas été utilisée.

Et, si un jour ça se débloque, nous évaluerons à l'aveugle

Le Rapport de recommandation n° 924 de la CONITEC, de 2024, qui établit le protocole clinique de la drépanocytose dans le SUS, donne l'épidémiologie officielle brésilienne — et le trou qu'elle contient.

Le dénominateur qui n'existe pas

• En 2024, la meilleure estimation officielle disponible date de 2007, et varie d'un facteur deux. Le pays a un dépistage néonatal universel avec 84 % de couverture depuis plus d'une décennie et ne sait pas dire la taille de sa propre population de patients.
• Conséquence pratique : si et quand le Casgevy arrivera sur la table de la commission d'incorporation, l'évaluation d'impact budgétaire sera faite sur un dénominateur vieux de 17 ans, avec une incertitude de 100 %.
• Comparez avec le Royaume-Uni. Là-bas, il a été possible de publier 1 794 éligibles avec l'entonnoir entier exposé — génotype, nombre de crises, aptitude à la procédure, absence de donneur — parce qu'on sait qui ils sont. Le déficit d'accès, ici, commence comme un déficit de données.

Adoption réelle — la section la plus faible de cette page

⚠️ Je n'ai pas localisé de registre public indépendant du nombre de patients ayant reçu le Casgevy dans le monde. Ce qui existe, c'est le communiqué du fabricant et la presse sectorielle qui le reproduit. La page investisseurs de l'entreprise a renvoyé une erreur d'accès lors des tentatives de cette vérification. Rien dans cette section n'a été vérifié sur source primaire.

Selon la presse sectorielle citant le fabricant, au 30 juin 2025 : 115 patients avaient eu leur premier prélèvement de cellules et 29 avaient été perfusés, dont 16 de ces perfusions au deuxième trimestre. Le chiffre d'affaires rapporté du Casgevy en 2025 a été de 115,8 millions US$.

Si le chiffre d'affaires et le prix de liste sont tous deux corrects, la division donne environ 53 traitements — même ordre de grandeur que les 29 perfusés jusqu'au milieu de l'année, et cohérent avec ce que le NICE a projeté de façon indépendante pour l'Angleterre. C'est une vérification de cohérence, pas une confirmation.

Ce qu'on peut dire sans dépendre de ces chiffres : la distance entre 115 prélèvements et 29 perfusions, si elle est réelle, est de même nature que les 81 % d'achèvement que le NICE projette. Entrer dans le processus et le terminer sont deux choses différentes, et la différence se mesure en mois d'hôpital.

Ce que ce relevé montre

• Le goulot déclaré n'est pas le prix — c'est le lit d'hôpital. Quand le NICE explique pourquoi il projette une faible adoption, il cite l'hospitalisation longue, pas le coût. Un pays riche, avec le produit payé et disponible, traite 23 personnes la première année sur 1 794 éligibles.
• Le prix a été fixé au-dessus du plafond calculé par l'évaluateur indépendant. 1,35 à 2,05 millions US$ était la fourchette ; 2,2 millions US$ a été le prix.
• Dans l'horizon d'un contrat de payeur, la thérapie ne se rembourse pas. Standard de soins à 45 941 US$ par an ; solde cumulé de −2,11 millions US$ par patient sur 6 ans.
• Il existe un comparateur moins cher qui gagne dans 10 000 simulations sur 10 000 — et qui attaque justement la niche de l'indication, parce qu'il se passe de la compatibilité HLA totale qui définit cette niche.
• Le NHS a payé une prime d'équité et l'a dit par écrit. Il a accepté une incertitude plus grande et un rapport coût-efficacité pire que ce qu'il accepte normalement, à cause des inégalités de santé qui frappent les personnes atteintes de drépanocytose. C'est honnête — et c'est la reconnaissance que, selon le critère économique pur, le produit ne passait pas.
• La distance entre là où sont les patients et là où est la thérapie est d'un ordre de grandeur. 515 000 naissances par an contre 78 traitements annuels projetés en Angleterre ; plafond coût-efficace de 4 200 US$ au Nigeria contre un prix de 2,2 millions US$.
• Et il y a un coût humain qu'aucun tableau de prix ne montre : 17 femmes sur 17 avec plus d'un an de suivi ont eu une insuffisance ovarienne.
• Au Brésil, la file n'a même pas commencé — 541 pétitions de Vertex, zéro de thérapie avancée — et le dénominateur n'existe pas : la meilleure estimation officielle du nombre de patients dans le pays date de 2007 et varie entre 25 mille et 50 mille.

Références

1. NICE — recommandation TA1044, exagamglogene autotemcel pour la drépanocytose sévère chez les personnes de 12 ans et plus, publiée le 26 février 2025. La section 2 donne le prix de liste et le secret de la remise ; la section 1 donne la recommandation avec accès géré et les motifs de la prime d'équité.
2. NICE — rapport d'impact sur les ressources de la TA1044. Source de l'entonnoir d'éligibilité, des 1 794 éligibles, de la projection année par année et de la justification de la faible adoption par l'hospitalisation longue.
3. NICE — recommandation TA1003, exagamglogene autotemcel pour la bêta-thalassémie dépendante des transfusions, publiée le 11 septembre 2024.
4. NICE — rapport d'impact sur les ressources de la TA1003. Source des 475 éligibles et de la projection de 14 traitements la première année.
5. ICER — évaluation des thérapies géniques pour la drépanocytose, 2023. Source de la fourchette de référence de prix de 1,35 à 2,05 millions US$, calculée avant l'approbation et avant tout prix annoncé.
6. Zemplenyi A et al., 2025 — modèles de paiement pour les thérapies géniques de la drépanocytose dans Medicaid. Source du coût du standard de soins au Colorado, du solde cumulé sur 6 ans et des prix de liste américains. Pharmacoeconomics.
7. CMS — modèle d'accès aux thérapies cellulaires et géniques : 33 États, le District de Columbia et Porto Rico, annoncés le 15 juillet 2025, couvrant 84 % des bénéficiaires de Medicaid atteints de drépanocytose.
8. Chetlapalli K et al., 2026 — greffe haplo-identique, thérapie génique et standard de soins dans la drépanocytose : analyse coût-efficacité. Source des années de vie ajustées sur la qualité, des coûts des trois stratégies, des 10 000 itérations et du plafond de prix par pays. Blood.
9. GBD 2021 Sickle Cell Disease Collaborators, 2023 — prévalence mondiale, régionale et nationale et charge de mortalité de la drépanocytose, 2000-2021. Lancet Haematol 10(8):e585-e599.
10. Kliegman M et al., 2024 — une feuille de route pour des médicaments génétiques accessibles. Source de la proposition de réduire le coût par patient par dix. Nature.
11. Hmaidan S et al., 2025 — sécurité, faisabilité et résultats de préservation de la fertilité chez des patients atteints de drépanocytose et de bêta-thalassémie soumis à une thérapie génique. Source des 17 sur 17 avec insuffisance ovarienne. Transplant Cell Ther.
12. Décret n° 7 646 du 21 décembre 2011 — article 15 : la demande d'incorporation au SUS exige le numéro et la validité de l'enregistrement, des preuves scientifiques, une évaluation économique comparative et le prix fixé par la CMED.
13. CONITEC — Rapport de recommandation n° 924, Protocole clinique et directives thérapeutiques de la drépanocytose, 2024. Source des 4 % porteurs du trait drépanocytaire, des 5 428 nouveau-nés diagnostiqués de 2014 à 2018, de la couverture de 84 % du dépistage néonatal et de la citation sur l'absence de données récentes.

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